VII.Предварительный диагноз

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество : Грибкова Марина Алексеевна

2. Возраст : ............................ 13 лет. Дата рожд – 18.11.85г.

3. Ориентирована больницой № 3

4. Время поступления : ..........22.12.98г. - 10 30

5. Домашний адресок :.............. г. Краснодар, ул. Ставропольская, д. 163, кв. 80

6. Диагноз при направлении: ДЖВП

7. Диагноз при поступлении : дискинезия желчевыводящих путей

8. Окончательный диагноз :

Основной: приобретенный поверхностный гастродуоденит с неизмененной кислотообразующей функцией, период обострения

Сопутствующий: дискинезия желчевыводящих путей, по гипокинетическому типу

II VII.Предварительный диагноз.Жалобы хворого

При поступлении в клинику нездоровая предъявляла жалобы на боли в животике, не связанные с приемом еды, неуравновешенный стул, нередкие запоры, также тошноту, не связанную с приемом еды.

III.Anamnesis morbi

Предки считают девченку нездоровой с 4 лет, когда в первый раз появились боли в животике и неуравновешенный стул. За мед VII.Предварительный диагноз помощью не обращались, лечились дома народными методами при помощи диеты и травок. В предстоящем припоявлении симптомов, ведущим из которых были боли в животике, стали принимать фестал.

Сильный приступ боли в животике развился 5 дней вспять. Обратились за помощью в ДКБ, где консультировались у доктора (исключен острый аппендицит). Боли купировали фесталом и VII.Предварительный диагноз но-шпой. Когда данное исцеление стало малоэффективным, обратились в больницу по месту проживания и с диагнозом Д.Ж.В.П. были ориентированы в детское отделение поликлиники ХБК.

IV.Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Акушерский анамнез. Ребенок то 2-ой беременности, первых родов, 1-ая беременность закончилась выкидышем. Роды срочные, без VII.Предварительный диагноз осложнений. Беременность протекала удовлетворительно, под опасностью выкидыша. Заорала сходу, при рождении вес – 3500г., рост 51 см.

Развитие и питание малыша Находилась на искусственном вскармливании, с 3-х месяцев мама начала докармливать малыша молочными растворами, также маленькими количествами сока с мякотью.

Голову начала держать с 3,5 месяцев, 1-ые зубыпоявились в один год.

На VII.Предварительный диагноз данный момент обучается в школе. Успеваемость средняя. Интеллектуальное развитие соответственно возрасту и соц положению.

Анамнез перенесенных болезней

ОРЗ, грипп Ангина Скарлатина Корь, краснуха Ветряная оспа Коклюш
3, 5, 10, 11, 12 4, 6, 8 Отр. Отр. Отр. Отр.

Эпидемиологический анамнез.По месту проживания и в школе за последние три недели ребенок в контакте с заразными нездоровыми не был VII.Предварительный диагноз ( см. эпидсправку).

Контакт с туберкулезными нездоровыми опровергает. Туберкулиновые пробы отрицательные.

Профилактические прививки были произведены вовремя в детской больнице и в школе.

Аллергологический анамнез.Аллергических болезней нет. Непереносимости пищевых и фармацевтических веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Кровь, плазма, палитра - глобулин не вводились.

Аллергологический анамнез у родственников не отягощен.

Домашний (наследный VII.Предварительный диагноз) анамнез

Папе - 44 года, фактически здоров, мамы - 43 года (из болезней отмечает приобретенный гастрит); культурный уровень - средний; семейные конфликты - редчайшие, вредные привычки - опровергают. Является единственным ребенком в семье.

При выяснении состояния здоровья отца, мамы и ближайших родственников туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, заболевания крови, психологические, нервные, эндокринные заболевания опровергают.

Жилищно – бытовые VII.Предварительный диагноз условия

В семье три человека. Девченка единственный ребенок. Отец – инженер, временно не работает, мама – медсестра. Семья проживает в отдельной двухкомнатной квартире. Успеваемость в школе средняя, нагрузка – рядовая.

V.Состояние при поступлении

До начала курации девченка находилась в стационаре в течение 2-ух дней, за которые ее состояние фактически не поменялось.

VI.Status VII.Предварительный диагноз praesens objectivus

Вид нездоровой.

Общее состояние средней тяжести. Положение нездоровой в кровати – свободное, естественное. Выражение лица спокойное. Нездоровая смотрится соответственно возрасту и полу. Температура тела 36,6ОС. Рост 1,75 м., вес 51 кг., астеник. Кожные покровы обычного цвета, влажности и эластичности, тургор в норме. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно - жировая клетчатка развита несколько VII.Предварительный диагноз ниже нормы. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Ногти и волосы без патологии. Со стороны костно-мышечной системы патологии не выявлено.

Мышечная система

Мускулатура развита нормально, тонус мускул в норме. Активные и пассивные движения в конечностях - в полном объеме. Мышечная сила в норме VII.Предварительный диагноз. Исследование мускул безболезненное.

Костная система

Форма черепа приближается к брахицефалической. Роднички закрытые. Патологических конфигураций швов черепа нет.

Форма грудной клеточки обычная. Позвоночник - без видимых искривлений.

Деформации конечностей нет. В суставах патологических конфигураций не выявлено.

Нервная система

Нацелена правильно. Критична. Ум соответственно образованию. Возбудимость обычная. Память и внимание не VII.Предварительный диагноз нарушены. Поведение адекватное. Сон в норме.

Речь не изменена. Праксис и гнозис не нарушены.

Менингеальные симптомы Головных болейнет. Рвоты, гиперестезии нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны. Ригидности затылочных мускул нет.

Расстройств четепно – мозговой иннервации не выявлено.

Походка не изменена.

Атрофии, фасцикуляции, фибриллярные подергивания не обнаружены.

Тонусмышц в границах нормы.

Двигательная активность. Активные движения в VII.Предварительный диагноз полном объеме, темп обычный, сила мускул по 5-балльной системе «4».

Гиперкинезов нет.

Акинетико-ригидного (паркинсонического) синдрома нет.

Конвульсивные припадки не наблюдались.

Координация движений не нарушена.

Рефлексы

Глубочайшие. Сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахиллов рефлексы живы, D=S, рефлексогенные зоны не расширены. Кожные (верхний, средний и нижний брюшные рефлексы, кремастерный VII.Предварительный диагноз и подошвенный) рефлексы в норме, D=S.

Патологических рефлексов нет.

Защитные рефлексы, патологические синкииезии не выявлены.

Чувствительность

Боли, парестезии, болезненность нервных стволов не выявлены. Вертебральный синдром отсутствует.

Симптомы натяжения нервных стволов (симптом посадки, симптом Дежерина, Нери, Вассермана, Мацкевича, Ласега) отрицательны.

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность, стереогнозии не нарушены VII.Предварительный диагноз.

Вегетативно-трофические функции

Трофических конфигураций кожных покровов. Артропатий, хейромегалии, эритромелальгии нет. Пото- и салоотделение не нарушено.

Пульсация тыльной артерии стопы и задней больше-берцовой артерии сохранена.

Местный дермографизм белоснежный, возникает через15 с., исчезает через 1,5 мин. Рефлекторный дермографизм сохранен.

Ортостатическая, клиностатическая пробы в границах нормы, глазо-сердечный рефлекс VII.Предварительный диагноз Ашнера сохранен,D=S. При пальпации вегетативных узлов и сплетений болезненность не выявлена. Синдром Клод-Бернара-Горнера отрицательный.

Тазовые функции не нарушены.

Органы дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Отделяемого из носа нет. Дыхание грудное. Грудная клеточка симметрична, правильной цилиндрической формы, обе ее половины умеренно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное VII.Предварительный диагноз, ЧДД=18 в 1 мин.

При пальпации грудная клеточка безболезненна, обычной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены последующие границы легких :

Справа Слева
1. Высота стояния верхушек впереди на 3 см. выше середины ключицы на 3 см. выше середины ключицы
2. Высота стояния верхушек сзади на уровне отростка VII шейного VII.Предварительный диагноз позвонка на уровне отростка VII шейного позвонка
3. Нижняя граница легких. Линия:
- парастернальная Верхний край VI ребра
- срединно-ключичная VI ребро
- передняя подмышечная VII ребро VII ребро
- средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
- задняя подмышечная IX ребро IX ребро
- лопаточная X ребро X ребро
- околопозвоночная Остистый отросток XI грудного VII.Предварительный диагноз позвонка

Определение подвижности легочного края :

Линия : Справа Слева
- срединно-ключичная 2.5 см.
- средняя подмышечная 4 см. 4 см.
- лопаточная 3 см. 3 см.

Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Органы кровообращения

Область сердца зрительно изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см. кнутри от среднеключичной полосы VII.Предварительный диагноз, обычной площади, силы и резистентности. Перкуторно определяются последующие границы сердца:

1) Границы относительной сердечной тупости :

- справа : правый край грудины
- слева : левой срединно-ключичная линия
- сверху : по верхнему краю III ребра

2) Границы абсолютной сердечной тупости :

- справа : по левому краю грудины
- слева : на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной полосы
- сверху VII.Предварительный диагноз : на уровне хряща IV ребра

При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выявлены.

АД 110/70 – D, 100/70 – S, Ps=ЧСС=62 уд/мин.

Органы пищеварения

Слизистая полости рта розового цвета, десны без пат. конфигураций. Язык мокроватый, незапятнанный, обложен беловатым налетом.

Десны без патологических конфигураций. Зубы :

° 4 3 2 1 1 2 3 4 ° 6
6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

Всего неизменных зубов – 10, молочных – 5.

Патологических конфигураций небных VII.Предварительный диагноз миндалин нет.

Животик. Форма животика не изменена, при осмотре животик симметричен, пупок втянут, умеренно участвует в акте дыхания.

Пальпация. Поверхностная по Образцову – Стражеско безболезненна, животик мягенький. Грыжевых выпячиваний не найдено. Симптом Щеткина – Блюмберга отр.

При глубочайшей пальпации животика выявлена болезненность в эпигастрии. Положительный симптом Кера. Болезненность в левой паховой VII.Предварительный диагноз области.

Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.

Перкуссия. Границы печени не изменены:

Linea axillaris anterior 11 см
Linea mediaclavicularis 10 см
Linea paraumbilicalis 7 см

Стул однороден, 1 раз в день.

Мочеполовая система

Зрительно область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.При глубочайшей пальпации почки малоподвижны, гладкие, эластической смеси.

При осмотре, пальпации VII.Предварительный диагноз и перкуссии области мочевого пузыря патологии не выявлено

Мочеиспускание случайное, безболезненное, цвет мочи соломенно – желтоватый, прозрачная, суточное количество достигае 1л.

Половые органы развиты по женскому типу, соответственно возрасту.

VII.Подготовительный диагноз

На основании жалоб (на боли в животике, не связанные с приемом еды, неуравновешенный стул, нередкие запоры, также тошноту, не связанную VII.Предварительный диагноз с приемом еды), эпидемиологического синдрома (хворает с 4 лет, не обследовалась, не лечилась, мама хворает приобретенным гастритом) и клинического синдрома (язык обложен белоснежным налетом, умеренная болезненность в эпигастрии, симптом Кера – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) можно поставить подготовительный диагноз:

Основной: приобретенный гастродуоденит, период обострения.

Сопутствующий: дискинезия желчевыводящих путей

VIII VII.Предварительный диагноз.План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи

3. МОР

4. Кровь на ВИЧ

5. Соскоб на я/г №3

6. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы

7. Фиброгастродуоденоскопия

8. Уропепсиноген мочи

9. Диастаза мочи

10. Дуоденальное зондирование

11. Желудочное зондирование

12. Ирригография

13. Сахар крови

14. Сахар мочи

15. Анализ кала на сокрытую кровь

16. Консультации ЛОР-врача и офтальмолога


viii-uchebno-tematicheskij-plan-obrazovatelnaya-programma-turizm-i-sportivnoe-orientirovanie-dlya-uchashihsya-12.html
viii-usloviya-izmeneniya-cheloveka-i-cherti-novogo-cheloveka.html
viii-verhovnaya-nauka-kontakta.html